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秀傳國際醫療服務項目 \ 線上諮詢
國際醫療服務線上預約表
步驟一：填寫個人基本資料 框格前標有*符號表示為必要資訊，請協助確實填寫，謝謝您的幫忙
聯絡人
姓名： 性別： 男 　 女
電話：
E-mail：
顧客一　 聯絡資訊同上表
姓： 名：
中間名： 病患性別： 男　 女
E-mail： 生日： 年 月 日
郵遞區號： 身分證/護照號碼：
手機號碼： 病患所使用語言：
聯絡號碼 1： 聯絡號碼 2：
地址：
父母或監護人姓名(如病患未滿18歲)
請注意：如果英文並非您主要使用的語言，我門強烈建議您可向秀傳醫院尋求翻譯之協助。
需要翻譯人員? 不需要　 需要
　
步驟二：選擇欲預約之國際醫療服務項目
健康檢查： 醫學美容與整形美容：
特殊醫療手術項目：    
　
步驟三：選擇醫療手術項目
選擇一：健康檢查
高級健康檢查套餐
(純健康檢查套餐)		 套餐內容(程式產生)
樂活服務項目
(純樂活舒壓服務項目)
健康檢查細節說明： 更多細節資訊
您期望預定的時間(請提供一段時間的範圍，或多個期望的日期，以利我們後續的安排)
第一優先選擇(年/月/日) 年 月 日 第二優先選擇(年/月/日) 年 月 日
選擇二：醫學美容與整形美容　顧客選按醫學美容套餐(Plastic & cosmetic surgery)時出現以下表格
美容護膚服務項目： 微整型手術服務項目：
您期望預定的時間(請提供一段時間的範圍，或多個期望的日期，以利我們後續的安排)
第一優先選擇(年/月/日) 年 月 日 第二優先選擇(年/月/日) 年 月 日
選擇三：特殊醫療手術項目　顧客選按特殊醫療(Treatment specialty)時出現以下表格
診斷情形及症狀
(請詳細說明)
您期望預定的時間(請提供一段時間的範圍，或多個期望的日期，以利我們後續的安排)
第一優先選擇(年/月/日) 年 月 日 第二優先選擇(年/月/日) 年 月 日
請注意：
預約特殊醫療的服務項目時，您需要提供最新的英文醫療摘要，其中應包含醫師診斷、心理諮商報告、以及當地醫師的醫療計劃。
我們後續將會與您聯絡有關何時以及如何傳送醫療治療計劃。請勿傳送X光片。
　
步驟四：諮詢問卷
諮詢問卷
1.您之前曾經來過秀傳就醫嗎?
　 否　 是
就醫院區： 台北秀傳醫院　 彰濱秀傳醫院 　 彰化秀傳醫院 　 竹山秀傳醫院　
Jen-Ho　 台南市立醫院　 岡山秀傳醫院
2.您還是其他人是最主要影響您決定選擇來秀傳體系醫院就醫的原因?
　 大部分是我自己　 其他人
3.其他人影響您決定選擇來秀傳體系醫院就醫的程度?
  重要程度
家庭醫師 低 中 高
親戚或朋友
秀傳的員工
在你的國家中秀傳的代表
你的雇主
其他(請說明)
4.什麼原因最主要影響您決定選擇來秀傳體系醫院就醫?
  重要程度
電　視 低 中 高
廣　播
秀傳國際醫療網站
網際網路的其他網址
秀傳院內報導
秀傳在雜誌或報紙的廣告
秀傳在貴國所舉辦的活動
新聞稿
報紙文章
雜誌文章
醫學雜誌
秀傳整體形象
保險公司提供之資訊
其他(請說明)
　　　
 
彰化縣鹿港鎮鹿工路六號 (彰濱工業區鹿港區) Skype：showimc　 MSN：showimc@gmail.tw
Email：showimc@gmail.com 電話：+886-4-7812012　傳真：+886-4-7073222