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秀伝医療体系の国際患者の医療サービス \ オンラインサービス
インターナショナルヘルスケアオンライン予約フォーム
ステップ１．以下の個人情報についてご記入ください。 ＊は必須項目です。必ずご記入ください。
ご連絡可能な方の情報
お名前： 性　別： 男 　 女
電　話：
E-mail：
患者ご本人の情報　 上記連絡人と同じ場合チェックしてください。
姓： 名：
ミドルネーム： 性　別： 男　 女
E-mail： 生年月日（西暦）： 年 月 日
郵便番号： ID NO./パスポート NO.：
携帯番号： 患者ご本人の言語：
連絡先電話番号 1： 連絡先電話番号 2：
ご住所：
両親もしくは養育責任者の氏名（患者が18歳未満の場合）
注意事項：もし英語が母国語でない場合、当院に通訳をご依頼ください。
通訳は必要ですか？ 必要ない　 必要がある
　
ステップ２． ご希望のインタナショナルヘルスケアサービスのプログラムをお選びください
Health Screening： Plastic and Cosmetic Surgery：
Treatment speciality：    
　
ステップ３． ご希望の医療プログラムをお選びください
選択１健康診断：
エグゼクティブ健康診断パッケージ(検査パックのみ) 套餐內容(程式產生)
LOHASサービス（LOHAS リラックスサービスのみ）
検査内容の詳細： 検査内容の詳細はここをクリックしてください
ご希望のご予約日時（余裕をもった日程と,複数のご希望日時をお知らせください）
第一希望(年/月/日) 年 月 日 第二記号(年/月/日) 年 月 日
選択２．医学美容と美容整形
美容スキンケア： プチ整形手術：
ご希望のご予約日時（余裕をもった日程と,複数のご希望日時をお知らせください）
第一希望(年/月/日) 年 月 日 第二希望(年/月/日) 年 月 日
選択 3 特殊医療手術　*がついた項目は必ずご記入ください
診断状況と症状
(詳しくご記入ください)
ご希望のご予約日時（余裕をもった日程と,複数のご希望日時をお知らせください）
第一希望(年/月/日) 年 月 日 第二希望(年/月/日) 年 月 日
注意事項：
特殊医療サービスについては、医師の最新の英文による診断書と心理カウンセラーの報告書を含む医療資料、また、治療計画書が必要となります。
ご送付いただく日程と方法については追ってご連絡申し上げます。
なお、レントゲン写真は送付しないでください。
　
ステップ 4 質問アンケート
質問アンケート
1.以前に秀伝で医療サービスを受けたことがありますか？
　 ない　 ある
かかったことのある秀伝： 台北秀伝病院　 彰濱秀伝病院 　 彰化秀伝病院
竹山秀伝病院　 台南市立病院 　 岡山秀伝病院　 Jen-Ho
2.どなたかの勧めがあって秀伝で医療サービスを受けようと思われましたか？
　 大部分が自分の意志で秀伝を選んだ　 他の人の勧めがあって秀伝を選んだ
3.秀伝を選ぶのに他の人の意見が影響する重要性は?
  重要程度
　 低 中 高
ホームドクター
親戚や友人
秀伝のスタッフ
自国の秀伝事務所
雇用者上司
その他（詳しくご記入ください）
4.秀伝を選ぶのに大きく影響するものは？
  重要程度
　 低 中 高
テレビ
ラジオ
秀伝インターナショナルヘルスケアーのHP
その他のHP
秀伝の院内宣伝
雑誌や新聞の広告
秀伝の帰国における活動
プレスリリース
新聞記事
雑誌記事
医学雑誌
秀伝全体のイメージ
保険会社からの情報
その他（詳しくご記入ください）
　　　
   
住所：No. 6, Lugong Rd., Lugang Town, Changhua County 505 Taiwan Skype：showimc　 MSN：showimc@gmail.tw
メールアドレス：showimc@gmail.com Copyright ©2009 このHPの内容は財団法人彰濱紀念病院が著作権を所有し、無断転用転載を禁じます
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